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REVISTA BIP
Nº 54

Cómo evitar y solucionar sus problemas de voz

¿Tiene problemas con su voz? ¿Qué saber? ¿Qué hacer?

La voz es un elemento muy importante de la comunicación que usamos diariamente, pero no siempre la utilizamos correctamente. El 80% de los casos de afonía o disfonía se deben a un mal uso o abuso de la voz. En este artículo las doctoras Ana Pedro-Viejo y Begoña Roldán, especialistas en otorrinolaringología de Ibermutuamur, y María Teresa Martín, logopeda de Ibermutuamur, analizan los diferentes trastornos de la voz, repasan los principales aspectos en la valoración de las disfonías y facilitan consejos para el cuidado y mantenimiento de la voz.

La voz es un medio de comunicación humana y de expresión artística que permite a las personas conocerse mejor, pues a través de ella se refleja nuestra propia subjetividad.

Hablamos, pero no siempre utilizamos la voz de forma adecuada. La Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología estima que el 5% de la población sufre algún trastorno de la voz.

Ocho de cada diez casos de afonía o disfonía (coloquialmente denominada voz ronca) se deben a un mal uso o abuso de la voz. Los trastornos de la voz más frecuentes se sitúan en una franja de edad comprendida entre los 25 y 45 años. Profesores, cantantes, actores, teleoperadores y locutores son las profesiones de más riesgo por ser la voz su instrumento de trabajo y utilizarla, por lo general, durante más tiempo y con mayor intensidad y tensión muscular.

Las mujeres, debido a su anatomía y fisiología, son más susceptibles que los hombres a sufrir trastornos de la voz. La laringe femenina depende del estado hormonal de la mujer; las cuerdas vocales pueden estar congestionadas y edematizadas en algunas mujeres durante los días de la menstruación, lo que puede originar en algunas mujeres una voz más cansada o grave y menos resistente a los esfuerzos vocales. Las cuerdas vocales de la mujer producen más vibraciones por segundo y reciben más impactos que en el hombre, condicionando así que la voz sea más aguda.

Del 40 al 60% de los niños padecen trastornos de la voz en algún momento de su vida, preferentemente entre los 6 y 8 años, y en la época de la pubertad, siendo más frecuente en niños que en niñas. La pubertad trae por sí sola la solución del problema; la voz cambia y la laringe crece adquiriendo su madurez. En el envejecimiento las cuerdas se arquean, los músculos de la cara y de la faringe se atrofian y, en consecuencia, la voz se hace más débil.

Cantantes y actores educan su voz durante su formación para afrontar el esfuerzo vocal que les exige su profesión. Para ellos, la capacidad de resistencia al habla la sitúan los expertos en un término medio de 2 horas, mientras que para el resto de la población el margen se amplía hasta 4 horas; por encima de ese tiempo hace falta una técnica depurada para no lesionarse la voz.

Si se presentan frecuentemente o persisten en el tiempo los trastornos de la voz, precisan de atención médica especializada para su prevención, diagnóstico y tratamiento. Se trabaja en equipos multidisciplinares con médico especialista en Otorrinolaringología, logopeda o foniatra, profesores de canto y dicción e incluso psicólogos interdisciplinares a nivel educativo, social, clínico y sanitario.

Los trastornos de la voz asociados a patología orgánica están contemplados en el cuadro de Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre) que entró en vigor el 1 de enero del año 2007. Se considera Enfermedad Profesional los nódulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales.

Disfonías disfuncionales

Se trata de un grupo de disfonías cuya causa radicaría en la mala o inadecuada utilización de los recursos fonatorios. Se las ha denominado disfonías por abuso o mal uso vocal, o también por uso muscular inadecuado. En el momento actual, el término “disfonía por tensión muscular” es el más ampliamente utilizado en la literatura para hacer referencia a los problemas vocales funcionales relacionados con una inadecuada regulación de la actividad muscular laríngea, tanto intrínseca como extrínseca.

Como factores causantes de las disfonías disfuncionales se incluyen una técnica vocal defectuosa, un mal uso vocal, reflujo faringolaríngeo, utilización de esteroides inhalados, flujo nasal posterior crónico y factores psicológicos y de personalidad que incrementan la tensión laríngea.

En cuanto los factores psicológicos que influyen en la disfonía funcional, hay muy pocos trabajos científicos al respecto. Sin embargo, sí se ha establecido una relación entre el grupo de pacientes con una disfonía funcional y la neurosis relacionada con la ansiedad, depresión, tensión y carácter lábil; son personas emocionalmente inestables y altamente reactivas a los estímulos del entorno.

Disfonías orgánico-disfuncionales

Este tipo de patologías pueden ser primariamente orgánicas o bien ser consecuencia de la existencia de un patrón fonatorio anómalo por un mal uso y/o abuso (habitualmente en las formas de hiperfonación). Si persistiera el suficiente tiempo un microtraumatismo continuo sobre los tejidos de la cuerda vocal, se traducirá en una de las siguientes patologías orgánicas: nódulos vocales, pólipos vocales, edema de Reinke, quiste mucoso de retención o granuloma de contacto.

Disfonías orgánicas

Estas disfonías no se relacionan con el modo de usar la voz. Las causas pueden ser múltiples, tal y como se muestra en la tabla.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DISFONÍA

Se realiza una historia clínica que incluya el estado de la enfermedad actual, los antecedentes médicos y los síntomas clínicos que refiere el paciente.

Las primeras preguntas se centrarán en la "enfermedad actual":

 ¿Desde cuándo tiene problemas con su voz?
 ¿En qué ocasión aparecieron estos trastornos?, ¿Después de una gripe, en relación con proceso alérgico, después de un período de intenso trabajo o de una gran fatiga vocal, tras problemas profesionales o psicológicos, después de una intervención quirúrgica, en el contexto de una afectación neurológica?
 ¿Cómo evoluciona el trastorno?, ¿Es de inicio rápido, es intermitente o se manifiesta de forma permanente?, ¿Mejora con el descanso vocal?
 ¿Qué tratamientos se han seguido: farmacológicos, quirúrgico, reeducación vocal, tratamiento psicológico?

Antecedentes médicos:

 Trastornos agudos o crónicos de la esfera otorrinolaringológica (rinitis, sinusitis).
 Antecedentes alérgicos que provocan crisis edematosas laríngeas.
 Trastornos respiratorios, bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 Patología digestiva, especialmente el reflujo gastroesofágico.
 Estado general del paciente: intervenciones quirúrgicas; astenias físicas; astenia premenstrual; cardiopatías; enfermedades tiroideas, hormonales, hipofisarias y neurológicas (miastenia).
 Ingesta de medicaciones que espesan las secreciones mucosas.- Obligación socioprofesional de utilización de la voz: profesores, actores, etc.
 Factores conductuales. Trastornos psiquiátricos.
 Intoxicación alcohólica y tabáquica.
 Exposición al ruido.Ambientes con ruido conducen hacia la disfonía disfuncional por sobreesfuerzo mantenido.
 Exposición al polvo, a los vapores irritantes y al aire acondicionado. La irritación laríngea favorece la progresiva constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

Síntomas clínicos:

Los signos subjetivos o síntomas que presenta el paciente son muy interesantes y debemos prestarles especial atención, ya que su desaparición indicará la curación del proceso. El paciente puede referir:

 Voz ronca, desagradable, antiestética, por alteración del “timbre”.
 Voz ineficaz, con disminución del rendimiento al cabo de cierto tiempo de hablar por una alteración de la “intensidad”.
 Voz alta o excesivamente baja, irregular, por alteración del “tono”.
 Sensación de “obstáculo o cuerpo extraño” en la garganta.
 Picor, irritación y quemazón de laringe, carraspeo.
 Dolor o tirantez en el cuello y nuca.
 Opresión respiratoria.
 Fatiga durante la fonación, debido al improcedente esfuerzo vocal.

Exploración laríngea:

En el diagnóstico de las disfonías resultan esenciales las “pruebas de imagen” por medio de tres técnicas: espejillo laríngeo, nasofibrolaringoscopia y fibro-video-estro­boscopia. Lo ideal es que las tres técnicas se utilicen en secuencia, pues presentan ventajas e inconvenientes.

Laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo: es una técnica fácilmente asequible, que proporciona una excelente visión general de la laringe y la hipofaringe, sin alterar el color, el tamaño ni las relaciones de las diversas estructuras. La exploración puede ser difícil debido a reflejo nauseoso o falta de cooperación del paciente. En manos expertas este procedimiento permite una adecuada visualización de laringe y cuerdas vocales en el 80% de las ocasiones.

Nasofibrolaringoscopia: permite una excelente visualización del movimiento de las cuerdas vocales con leves molestias para el paciente y sin limitar la movilidad de la musculatura de la faringe y lengua. Es el único método de examen laríngeo que permite explorar la laringe durante la voz hablada y el canto. El endoscopio flexible está acoplado a una cámara de vídeo que permite al explorador observar la imagen en un monitor de televisión. El principal inconveniente reside en la baja calidad de la definición de la imagen con las técnicas actuales debido a que el pequeño diámetro de la sonda limita el número de fibras que se pueden incluir.

Fibro-video-estroboscopia:

ha supuesto un notable avance en el diagnóstico por imagen de las alteraciones de la voz, ya que su óptica rígida proporciona una gran iluminación y amplificación de imagen, ofreciendo una excelente oportunidad de examinar las cuerdas vocales para buscar pequeñas lesiones. Es un equipo que emite destellos de luz en sincronía con la vibración de las cuerdas vocales, obteniendo una imagen muy precisa que permite observar la función de las cuerdas vocales y analizar en detalle sus características vibratorias. Es valorada por los especialistas en voz como el más importante procedimiento diagnóstico disponible en la actualidad para la evaluación de pacientes disfónicos, y siempre complementario a las anteriores exploraciones. Tiene dos limitaciones importantes: la intolerancia del enfermo por reflejo nauseoso y la incapacidad para realizar un examen funcional de la voz, debido a que, al igual que en la laringoscopia indirecta con espejillo, el paciente no puede hablar ni cantar y sólo es capaz de decir las letras “i” o “e”.

Signos y síntomas de alerta:

 Carraspear frecuentemente.
 Tos por uso de la voz.
 Cansancio al hablar.
 Aumento de secreción laríngea y faríngea.
 Tensión en el cuello al hablar.
 Ronquera frecuente.
 Disfonía o afonía durante el día, principalmente al final del mismo.

PAUTAS PARA CUIDAR Y MANTENER LA VOZ

Recuerde que debe:

 Beber agua, al menos 2 litros al día, sobre todo durante el uso continuado de la voz.
 Hablar despacio a intensidad moderada.
 Respirar tomando aire por la nariz.
 Adoptar una postura corporal correcta.
 Dormir el tiempo suficiente para sentirse descansado.
 No debe permanecer en ambientes contaminados o mal ventilados.
 Evitar cambios bruscos de temperatura.
 No fumar.
 No abusar de bebidas alcohólicas.
 Evitar comidas copiosas si tras ellas va hacer un uso profesional de la voz.

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