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Trastornos del sueño

Trastornos del sueño 2Los trastornos del sueño constituyen en la actualidad, un problema de salud pública en general y laboral en particular, como consecuencia de sus manifestaciones clínicas, principalmente la hipersomnolencia diurna y sus efectos en la atención – concentración, su repercusión en la actividad diaria (social laboral y familiar) y en la calidad de vida, que conlleva un importante coste social, por incremento de absentismo laboral, accidentes de trabajo, de tráfico e incluso domésticos. Hasta la primera mitad del siglo XX, se pensaba que el sueño era un proceso pasivo producido por una disminución de la actividad cerebral. Hoy en día, sabemos que el sueño no es la simple ausencia de vigilia, sino que constituye un estado de gran actividad donde se operan cambios hormonales, metabólicos, térmicos, bioquímicas y en la actividad mental, fundamentales para lograr un correcto equilibrio psicofísico que nos permita funcionar adecuadamente durante la vigilia. Solo recientemente, los investigadores han empezado a entender como el sueño afecta a las funciones diarias y a la salud física y mental.

Características del sueño normal

Durante el sueño nocturno, el ser humano alterna entre dos estadios diferentes, llamados sueño REM y sueño no REM (NREM) que se alterna en ciclos de duración entre 90 y 120 minutos. Un noche típica consta de 4 – 5 ciclos. Habitualmente, el sueño progresa ordenadamente desde la vigilia a través de las cuatro etapas del sueño NREM (fase I, fase II, fase III, y fase IV) hasta el inicio del primer periodo REM. En un adulto sano, las fases III y IV del sueño NREM, dominan en los dos primeros ciclos desde el inicio del sueño, y aumentan su duración en respuesta a la privación del sueño. En contraste, los periodos REM son breves durante la primera mitad del sueño, aumentando su duración a medida que se van sucediendo ciclos.

Tipos de sueños

Sueño NREM

Representa las dos terceras partes de todo el sueño. Se divide en:

- Estadio I (5%): sueño superficial o adormecimiento. Se caracteriza en la actividad cerebral por desaparición del ritmo alfa predominante y aparición de frecuencias Theta. Disminuye la actividad electromiográfica y los ojos se mueven lentamente. La respiración es calmada y la frecuencia cardiaca lenta. Es fácil despertar.

- Estadio II (50%): sueño ligero. La actividad cerebral se caracteriza por un ritmo Theta de fondo y ondas cerebrales típicas: complejos K. Ausencia de movimientos oculares. Frecuencia cardiaca lenta con alguna arritmia.

- Estadio III y IV: sueño profundo. La actividad cerebral se caracteriza por presencia de ondas delta cerebrales. Ausencia de movimientos oculares. Frecuencia cardiaca y respiratoria muy lenta. Ausencia de sueños.

Sueño REM

El primer episodio de sueño REM aparece a los 60-90 minutos del sueño. Es un estado fisiológico durante el cual el cerebro se activa eléctricamente con frecuencias similares al estado de vigilia. Se acompaña del aumento del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo hasta en un 20%. Aparecen movimientos rápidos de los ojos y la . frecuencia cardiaca y respiración son irregulares. El cuerpo está paralizado a excepción de pequeños músculos periféricos y pequeñas sacudidas. Presencia de sueños vividos e incluso extraños.

Funciones del sueño

El sueño NREM tiene una función restauradora (permite a nuestro cuerpo recuperar energía e integrar la nueva información), que es mayor después del ejercicio intenso o cuando el catabolismo se ha incrementado. Se sintetizan las proteínas en el sistema nervioso central, las cuales se utilizarán después para que puedan realizarse las funciones del sueño REM. Representa un papel en el proceso del crecimiento (GH) y conserva energía para el día (temperatura corporal baja)

Las funciones de sueño REM son más complejas y consisten en procesar la información obtenida durante la vigilia. El sueño REM reorganiza aquellos sistemas involucrados en el mantenimiento de un humor optimista, energía y confianza en uno mismo; sistema de la atención y de la memoria y por último, aquellos otros sistema que tienen que ver con la adaptación de los procesos emocionales al medio ambiente.

Las necesidades de sueño

La edad influye en la duración de los periodos de sueño y en su distribución. Las personas duermen menos a medida que envejecen; el tiempo medio se acorta progresivamente desde las 16 horas al nacer a las 8 horas de un adulto joven e incluso menos en una persona de edad avanzada. Las necesidades básicas de sueño en un adulto, para mantener las funciones y supervivencia, se sitúan sobre una media de 4 ó 5 horas de sueño cada 24 horas, el resto del tiempo que dormimos contribuye a mejorar nuestro bienestar y mayor calidad de vida, de modo que en una media de 8,3 horas podría encontrarse el punto óptimo de descanso, aunque es importante matizar que estas necesidades van a variar en cada persona e incluso en la misma persona, según las circunstancias. Podríamos concluir, que las horas necesarias de sueño son aquellas que nos permiten estar bien durante el día sin sentir somnolencia hasta la noche siguiente.

Unidades del sueño de Ibermutuamur

Ibermutuamur, demostrando una gran preocupación por la problemática asociada a los trastornos de sueño, ha puesto en marcha la creación de unidades de sueño, en algunos de sus centros de la red asistencial.

La unidad de sueño es un servicio especializado en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de aquellos pacientes que presentan trastornos relacionados con el sueño, somnolencia diurna y ciertos trastornos paroxísticos, epilépticos o no, relacionados con el sueño.

En primer lugar, es necesario realizar una valoración clínica del paciente, que constará de una historia clínica general y una historia específica del trastorno del sueño en si, valorando entre otros factores, hábitos de sueño, el curso, factores precipitantes, repercusión diurna: somnolencia, irritabilidad,.. y sintomatología nocturna. Esta primera valoración, permitirá establecer la sospecha clínica y determinara las exploraciones complementarias necesarias para un correcto diagnóstico.

En segundo lugar, será estudiado y valorado el problema de sueño, en el laboratorio de sueño, mediante un estudio polisomnográfico nocturno, que consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias que nos permiten evaluar la cantidad y calidad del sueño, así como la identificación de los diferentes eventos cardiacos, respiratorios, motores, etc. y la repercusión que éstos tienen en el mismo, u otras pruebas especificas según sospecha clínica, como Video – EEG, Test de latencias múltiples de sueño, etc.

Una vez concluidos estos pasos, se realizará un informe clínico detallado, informando al paciente sobre su patología, tratamientos posibles y enseñanza de normas básicas de higiene de sueño y específicas del trastorno a tratar.

Clasificación de los transtornos de sueño

Los trastornos de sueño se clasifican en tres grandes síndromes:

Disomnias

Significa literalmente “Mal dormir”. Son trastornos del Sueño caracterizados por Insomnio (dificultad para iniciar o mantener el sueño nocturno), hipersomnias (excesiva somnolencia diurna) o problemas del “Reloj” Sueño-Vigilia. Se dividen en tres subgrupos:

- Los trastornos intrínsecos del sueño (de causa Endógena, como el Insomnio, narcolepsia, SAHS, síndrome de piernas inquietas, mala percepción del estado de sueño, etc.).
- Los trastornos extrínsecos del sueño (la causa es un agente externo, como medicamentos, restricción de sueño, higiene de sueño inadecuada, dependencia alcohólica, etc.).
- Los trastornos del ritmo circadiano, donde no hay coincidencia entre el deseo de dormir del individuo y su ritmo circadiano como ocurre en los vuelos transmeridianos (Jet lag), trabajo a turnos, etc.

Parasomnias

Son fenómenos motores, verbales o sensaciones, episódicos, fisiológicos o conductuales, frecuentemente indeseables, que ocurren durante el sueño, o en la transición Sueño-Vigilia. Dependiendo de la fase de sueño en que se producen se dividen en:

- Trastornos del despertar: Terror nocturno, Sonambulismo, Alertamiento confusional.
- Parasomnias del sueño REM: Pesadillas, Trastornos de conducta del sueño REM, Parálisis del sueño, erecciones dolorosas relacionadas con el sueño, ausencia de erección nocturna, asistolia nocturna durante el sueño REM
- Trastornos de la transición Vigilia – sueño: Movimientos rítmicos del sueño, sobresaltos del sueño o sacudidas hípnicas, somniloquias y calambres nocturnos de las piernas.
- Parasomnias no vinculadas a fase de sueño especifica: Síndrome de la muerte súbita del lactante, enuresis, bruxismo, deglución anómala nocturna, distonía paroxística nocturna.

Trastornos del sueño asociados a patología médica

Se incluyen los trastornos asociados con enfermedades psiquiátricas (trastornos de ansiedad, pánico, afectivos), neurológicas (demencia, epilepsia, parkinson, etc.), cardiorrespiratorias, digestivas o urológicas.

A continuación, se exponen los trastornos del sueño más comunes, así como sus principales características clínicas.

Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS)

El síndrome de apneas-hipopneas del sueño es una disomnia descrita en 1976 por Guilleminault, que afecta aproximadamente al 4-6% de los hombres y al 2- 4 % de las mujeres, en la población general adulta de edades medias, aumentando la prevalencia claramente con la edad.

Se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior (VAS), que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y micro despertares que dan lugar a un sueño superficial, no reparador y fragmentado, con somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardíacos.

Se asocia a deterioro de la calidad de vida, HTA, desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares y aparición de accidentes de tráfico y laborales. Por ello, y considerando las complicaciones médicas del SAHS, así como las repercusiones socio-laborales y su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia; se afirma que esta enfermedad es un problema de salud pública que obliga al médico a identificar los pacientes subsidiarios de tratamiento. En España existen entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos portadores de un SAHS relevante y subsidiarios de ser tratados. Solo se ha diagnosticado y tratado el 5 – 9% de estos.

El perfil típico del paciente con SAHS es un varón de mediana edad, obeso (aunque la enfermedad no es exclusiva de estos), roncador con somnolencia diurna. Son factores agravantes el consumo de alcohol, el tabaco y dormir en decúbito supino.

Las manifestaciones clínicas del SAHS pueden clasificarse en síntomas diurnos y nocturnos (Tabla I). Dentro de los síntomas diurnos, el síntoma más llamativo y principal motivo de consulta es la excesiva somnolencia diurna, que puede aparecer de forma continua o como ataques de sueño en situaciones de monotonía e incluso levantarse ya con sueño, acompañado de comportamiento automático, incoordinación motora, etc. La mayoría de los pacientes se levantan con la garganta seca y la boca pastosa e incluso cefaleas matutinas. Dentro de los síntomas nocturnos, todos los pacientes tienen pausas y ruidos respiratorios en forma de ronquidos, bufidos y jadeos. Suelen tener una actividad motora anormal durante el sueño, la cual va desde una sacudida mioclónica de las piernas al finalizar cada apnea, hasta verdaderos episodios de sonambulismo. Es frecuente que se quejen de sudoración nocturna, poliuria, terrores nocturnos y otras parasomnias, e incluso crisis epilépticas hipóxicas nocturnas.

Complicaciones médicas (Tabla II)

El signo cardiovascular más frecuente es la hipertensión arterial sistémica y pulmonar. La insuficiencia respiratoria durante el día se observa solo en pacientes con SAHS de laga evolución o en asociación a patología cardiaca y respiratoria. Las arritmias cardiacas son frecuentes, observándose durante la apnea y al finalizar la misma. De echo, las arritmias cardiacas y la pausas respiratorias de larga duración pueden ser la causa de la muerte súbita durante el sueño de estos pacientes. Ocasionalmente, el motivo de la consulta es la disminución de la líbido y la impotencia que podrían explicarse por un descenso de las concentraciones de testosterona en relación con las desaturaciones de oxigeno nocturnas. La poliglobulia es una consecuencia de las hipoxemias repetidas, y se considera que junto a la HTA, es la responsable de los accidentes isquémicos coronarios y cerebrales que presentan los pacientes. El deterioro cognitivo, se refiere principalmente a la memoria a corto y largo plazo, siendo más notable el deterioro en el cociente manipulativo que en el cociente verbal. Los trastornos depresivos parecen secundarios al sentimiento de incapacidad y gravedad que experimentan, más que a alteraciones cerebrales. Los paciente con SAHS tienen de 7 a 10 veces más probabilidades de sufrir accidentes de tráfico, así como incrementan significativamente el riesgo de tener accidentes laborales y domésticos, debido a una excesiva somnolencia diurna y una disminución del grado de atención. Esta siniestralidad supone tanto una disminución de productividad como una alteración del estado de salud. De este modo la prevención de accidentes debidos a estas alteraciones debe ser abordada como una más de las actividades propias de la salud laboral.

En resumen, se considera que cuando una persona refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, ESD o sensación de sueño no reparador, no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización de una prueba de sueño nocturno. La polisomnografía nocturna es el método diagnóstico recomendado.

El tratamiento se basa en:

- Medidas generales: encaminadas en mejorar el estado general del paciente. Perdida de peso y supresión del alcohol, tabaco y fármacos depresores del SNC.
- Procedimientos mecánicos: Administración domiciliaria de presión positiva continua por vía nasal (nasal – CPAP).
- Procedimientos quirúrgicos.

Insomnio

Se puede definir como una disminución en la cantidad de sueño nocturno que lleva aparejada sensación de cansancio y somnolencia diurna. Es el trastorno de sueño más frecuente, con mayor prevalencia en mujeres. Definido como una queja subjetiva afecta de forma ocasional a un tercio de la población adulta, de forma crónica afecta al 10% de la población. Debe considerarse como un síntoma. En más del 60% de los casos la causa es psicofisiológica, psiquiátrica o asociada a fármacos y drogas.

Narcolepsia

Afecta al 0.06% de la población general (es dos veces mas común que la Esclerosis Múltiple y sólo un 50% menos frecuente que la Enfermedad de Parkinson). La enfermedad aparece en la adolescencia, entre los 15-30 años y, una vez instaurada, tiene un curso no progresivo, pero incurable. Presenta un factor genético asociado al sistema HLA DR2 y DQW1.

La tétrada sintomática principal es:

- Excesiva somnolencia diurna (100% pacientes). En forma de ataques sueño, inesperados e irresistibles, en situaciones de actividad, de duración variable (de minutos a 1 hora), repetidos y con efecto reparador. El inicio suele ser gradual. El 50% de los pacientes ha tenido episodios mientras conducía.
- Manifestaciones anormales del sueño REM

2.1 Cataplejia (70% de los pacientes). Es una característica única de la narcolepsia. Consiste en la pérdida súbita y reversible del tono muscular, habitualmente parcial (musculatura de cara y cuello), de duración muy breve (<1 min), desencadenada por una emoción intensa (risa, llanto, ira) y sin compromiso de la consciencia ni de la respiración. 2.2 Parálisis del sueño (25% de los pacientes). Se caracteriza por una súbita imposibilidad de realizar ningún movimiento en las transiciones entre el sueño y la vigilia, estando totalmente consciente y despierto. 2.3 Alucinaciones del sueño (30% de los pacientes) Corresponden con terroríficas sensaciones visuales, auditivas o somáticas, muy vívidas y simples, de pocos minutos de duración, que se presentan en la transición sueño – vigilia (Hipnagógicas) o al despertar (Hipnopómpicas).

Permite la sospecha una Historia familiar positiva y la Clínica. Se confirma el diagnóstico mediante una polisomnografía nocturna y un test de latencias múltiples del sueño.

Síndrome de piernas inquietas

Afecta a un 5-15 % de la población, tanto a hombres como a mujeres (proporción 1:1). Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente a partir de la cuarta década de la vida.

El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la necesidad irresistible de mover las piernas (o los brazos) y por sensaciones desagradables (que describen los pacientes como: desasosiego”, “hormigueo”, “calambres”, “nerviosismo”, “dolor”, “sensaciones extrañas profundas”,“piernas locas”,etc.),y molestas en las extremidades (principalmente las piernas) durante el reposo (sentado o acostado), que ocasionan necesidad de frotarse las piernas, levantarse, caminar y moverse. Con el movimiento, las sensaciones desagradables se alivian o desaparecen. El comienzo de los síntomas es sobre todo en las horas finales del día o por la noche (esta característica hace que los pacientes tengan dificultades para iniciar o mantener el sueño). Durante el día las molestias desaparecen o existen, pero con menor intensidad.

El SPI suele afectar la calidad de sueño, ocasionando somnolencia durante el día, así como, cuadros de ansiedad y depresión que repercuten de manera importante sobre la calidad de vida de las personas afectadas. La evolución del SPI suele ser crónica y lentamente progresiva (aumento de intensidad con el tiempo), alterando el sueño en la mayoría de los sujetos. Es una causa importante de insomnio.

El diagnóstico es clínico, sin embargo, resulta de gran utilidad otras exploraciones complementarias como la polisomnografía nocturna, que permiten registrar la presencia de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño y a veces durante la vigilia, que aparecen en más de un 80 % de estos pacientes y el electromiograma para detectar neuropatía periférica.

Trastorno conductal del sueño REM

Es una parasomnia importante del sueño REM que se observa comúnmente en hombres de edad media/avanzada (52,4 años). Se caracteriza por la perdida intermitente de la hipotonía o atonia propias del sueño REM y la aparición de actividades motoras anormales durante el sueño. El paciente presenta una conducta violenta que se supone un sueño, en fase de sueño REM, con frecuencia autolesionándose o lesionando a la pareja. En el 50% de los casos es idiopático. El otro 50% es secundario a patología del SNC (Parkinson), fármacos anticolinérgicos, enfermedad psiquiátrica o alcoholismo.

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